(様式16)
年　　月　　日　
文書番号　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　様

七飯町長　　　　　　　　　　印　

診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)
　　　　　年　　月　　日付けで開示依頼のありました診療報酬明細書等については、現在、調査中ですので、もうしばらくお待ちください。
記
受診者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　様 

診療年月	保険医療機関等名	診療報酬明細書等区分	
　 年　 月診療分	　	1 医科入院　2 医科入院外　3 歯科　4 調剤　5 その他	
　 年　 月診療分	　	1 医科入院　2 医科入院外　3 歯科　4 調剤　5 その他	
　 年　 月診療分	　	1 医科入院　2 医科入院外　3 歯科　4 調剤　5 その他	
　 年　 月診療分	　	1 医科入院　2 医科入院外　3 歯科　4 調剤　5 その他	

　(遅延の期間)　　　　　　　年　　月　　日まで遅延する。

　(遅延の理由)