(様式8)
年　　月　　日
文書番号　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　様

七飯町長　　　　　　　　　　　印　

診療報酬明細書等の開示決定等の期限の延長について

　　　　　年　　月　　日付けで開示請求のありました診療報酬明細書等については、下記のとおり、開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
診療年月	保険医療機関等名	診療報酬明細書等区分	
　 年　 月診療分	　	1 医科入院　2 医科入院外　3 歯科　4 調剤　5 その他	
　 年　 月診療分	　	1 医科入院　2 医科入院外　3 歯科　4 調剤　5 その他	
　 年　 月診療分	　	1 医科入院　2 医科入院外　3 歯科　4 調剤　5 その他	
　 年　 月診療分	　	1 医科入院　2 医科入院外　3 歯科　4 調剤　5 その他	

受診者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

(延長後の期間)　　　　　　年　　月　　日まで延長する。

(延長の理由)