(様式7)
年　　月　　日
文書番号　　　　　 　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
七飯町長　　　　　　　　　　印　

診療報酬明細書等不開示決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで開示請求のありました診療報酬明細書等について、下記のとおり不開示と決定しましたので、(個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第82条第2項の規定に基づき)通知します。
記
受診者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
診療年月	保険医療機関等名	診療報酬明細書等区分	
　 年　 月診療分	　	1 医科入院　2 医科入院外　3 歯科　4 調剤　5 その他	
　 年　 月診療分	　	1 医科入院　2 医科入院外　3 歯科　4 調剤　5 その他	
　 年　 月診療分	　	1 医科入院　2 医科入院外　3 歯科　4 調剤　5 その他	
　 年　 月診療分	　	1 医科入院　2 医科入院外　3 歯科　4 調剤　5 その他	

　(　　年　　月診療分)
　　 不開示の理由

(開示が可能となる時期)
　　　　　　　年　　月　　日
※　その後の事情により変更となる場合もあります。	

(注)
1　この決定に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して60日以内に七飯町長に対して審査請求することができます。
2　この処分について不服がある場合は、この通知書を受けた日(前項による審査請求をしたときは、当該審査請求に対する裁決の送達を受けた日)の翌日から起算して6ヶ月以内に、町を被告として、函館地方裁判所に処分の取消の訴えを提起することができます。なお、処分の通知書又は裁決の送達を受けた日から起算して6ヶ月であっても、処分又は裁決の日から1年を経過すると処分の取消の訴えを提起することができなくなります。