(様式5)
年　　月　　日
文書番号 　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　様
七飯町長　　　　　　　　　　印　
診療報酬明細書等開示決定通知書
　　　　　年　　月　　日付けで開示請求のありました診療報酬明細書等について、下記のとおり開示することと決定しましたので、(個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第82条第1項の規定に基づき)通知します。
記
1　開示の実施方法　　　　ア　窓口交付　　　イ　郵送
2　窓口交付を実施することができる日時・場所
　　(窓口交付を希望される場合は以下の日時のうちから選択していただくこととなります。)
3　写しの送付を希望される場合の準備日数、送付に要する費用
4　交付対象診療報酬明細書等
診療年月	保険医療機関名	開示内容	
　　 年　　月診療分	　	1　開示　　2　部分開示	
　　 年　　月診療分	　	1　開示　　2　部分開示	
　　 年　　月診療分	　	1　開示　　2　部分開示	
　　 年　　月診療分	　	1　開示　　2　部分開示	
(注1)この通知があった日から30日以内に、同封の「開示の実施方法等申出書」に必要事項を記入の上、返送してください。
(注2)来庁の際には、請求者本人であることの証明できる書類に併せて、この「診療報酬明細書等開示決定通知書」を提示してください。
(注3)診療内容についての照会に対しては、お答えすることができませんのでご了承ください。
(注4)診療報酬明細書等に係る個人情報は、保険者として療養の給付に関する費用を保険医療機関又は保険薬局に支払うために利用しています。
(　　年　　 月診療分)　部分開示の理由

(開示が可能となる時期)
　　　　　　　年　　月　　日
※　その後の事情により変更となる場合もあります。	
(注)
1　この決定に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して60日以内に七飯町長に対して審査請求することができます。
2　この処分について不服がある場合は、この通知書を受けた日(前項による審査請求をしたときは、当該審査請求に対する裁決の送達を受けた日)の翌日から起算して6ヶ月以内に、町を被告として、函館地方裁判所に処分の取消の訴えを提起することができます。なお、処分の通知書又は裁決の送達を受けた日から起算して6ヶ月であっても、処分又は裁決の日から1年を経過すると処分の取消の訴えを提起することができなくなります。