(様式4)
年　　月　　日
受付整理番号　　　　　 　

(保険薬局)

　　　　　　　　　　　　　　　　様

七飯町長　　　　　　　　　　印　

調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)

　平素より、国民健康保険及び老人保健事業運営にご理解、ご協力賜りありがとうございます。
　(「個人情報の保護に関する法律」(平成15年法律第57号)第76条第1項の規定により、)調剤報酬明細書の開示請求があり、別添の調剤報酬明細書の写しを　　　　年　　月　　日付けで請求者あて開示(部分開示)決定しましたのでお知らせします。
　なお、当該調剤報酬明細書を開示することについては、処方せんを発行した保険医療機関等に対し、診療上の支障が生じるか否かについて事前に照会しておりますので、念のため申し添えます。

記

受付日	請求者	請求者名	受診者名	
　	1　本人
2　法定代理人
3　任意代理人	　	　	

診療年月	開示内容	
　　　年　　　月診療分	1　開示　　　　2　部分開示	
　　　年　　　月診療分	1　開示　　　　2　部分開示	
　　　年　　　月診療分	1　開示　　　　2　部分開示	
　　　年　　　月診療分	1　開示　　　　2　部分開示	

担当：　　　　　TEL　　　―　　　―