第４４号様式の２（第４５条関係）
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投票区	登　録　番　号	
区	頁	番	
請　求　書　兼　宣　誓　書

　　私は、　　　年　　　月　　　日執行の　　　　　　　　　　　選挙の当日、下記のいずれかの事由に該当する見込みです。

・仕事、学業、地域行事、冠婚葬祭その他の用務に従事

・用事又は事故のため、投票所のある区域の外に外出・旅行・滞在

・疾病、負傷、出産、老衰、身体障害者等のため歩行が困難又は刑事施設等に収容

・住所移転のため、他の市町村に居住

・天災又は悪天候により投票所に行くことが困難

　　上記は、真実であることを誓い、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を申請いたします。
　　　　　　年　　月　　日
七飯町選挙管理委員会委員長　　　　　　　　　　様
ふりがな		生年月日	　　年　　月　　日	
氏　　名				
現　住　所		
選挙人名簿に記載されている住所	
（現住所と異なる場合のみ記載すること）	
（以下の欄は記入しないでください。）
請求月日	請求の方法	交付月日	交付方法	不在者投票証明書発行	投票確認欄	引続居住
確認欄	
　月　日	直・郵・病・船	  月  日	直・郵便	有 ・ 無			
投票月日	投票場所	受理月日	送致月日	代理投票			
　月　日	選管・病院・
住宅・市町村	　月　日	　月　日	心身・他			
備考　選挙の種類によっては、必要な調整をして使用することができる。