別記第３号様式（第６条関係）
措置費請求書
　　年　　月　　日
　　七飯町長
（事業者・施設名）　　　　　　　
（所在地）　　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　
　このことについて、次のとおり請求します。
措置対象者	氏名	　	生年
月日	　年　月　日（　歳）	
	住所	　	
	要介護度	
(被保険者番号　　　　　　　　)	
請求金額	金　　　円(うち消費税　　　　　　　　　　円)	
提供した
サービスの
内訳と精算	　別紙内訳書のとおり