別記第２号様式（第４条、第８条及び第９条関係）
措置委託通知書
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
七飯町長　　　　　　　　　　　
老人福祉法第　　条第　項第　号の規定及び七飯町やむを得ない事由による措置実施要綱第３条第１項第　　号の規定に基づき、次のとおり措置を決定したので通知（委託）します。
措置を
受ける人	氏名	　	生年
月日	　年　月　日(　　歳)	
	住所	　	
	要介護度	
(被保険者番号　　　　　　　　)	
措置区分	開始・解除・変更	実施
年日	　　　　年　　月　　日
から実施	
決定内容
（変更、
解除を
含む。)	　	
決定理由	　	
措置を受
ける人の
自己負担	　有り・無し
　
(自己負担額　　　　　　　　　　　　円)	
その他