第１号様式　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　学校名

　　　　年度　就学援助費受給申請書

家　族　の　状　況（別世帯を含む同居の家族全員を記入）	フ　リ　ガ　ナ	世帯主
と　の
続　柄	性別	生年月日	年齢
(  .4.1
現  在)	勤務先または学校・学年
（  .4.1以降の状況）	前 年 の
総収入額
（円）	添付書類	
	氏　名								
		世帯主
（保護者）							

									

									

									

									
									
住　居	１	自宅	４	親族と同居	家　賃
または 　月額　　　　　　　　　円
返済額　	
	２	借家（民間アパート含む）	５	その他（具体的に）
		
	３	公営住宅				
認　定　を　受　け　た　い　理　由	
あてはまる理由を○で囲み、具体的な事情を下の欄に記入してください。
また、同居の家族を含めて、収入のある方全員分の収入を証明する書類を必ず添付してください。

　１　生活保護が廃止又は停止になった。　　　　　　８　母子世帯等が対象の児童扶養手当を受けた。
　　　（　　　　年　　月　　日　廃止・停止）　　　９　世帯更生貸付補助金の貸付を受けた。
２　町民税が非課税である。　　　　　　　　　　１０　失対手帳を有する、または職業安定所登録日雇労働者である。
　３　町民税の減免を受けた。　　　　　　　　　　１１　職業が不安定で生活状態が悪い。
４　個人事業税の減免を受けた。　　　　　　　　１２　ＰＴＡ会費など学校納付金の減免を受けた。
　５　固定資産税の減免を受けた。　　　　　　　　１３　経済的に学用品等に困っており、生活状態が極めて悪い。
６　国民年金の掛金の減免を受けた。　　　　　　１４　経済的理由で児童生徒の欠席が多い。
　７　国保料の減免または徴収猶予を受けた。

年度の就学援助を受けていましたか。（○印を付けてください。）

１　受けていた　　　　　　２　受けていない

　
　
　
　
　
※必ず記入して下さい。	

		

		

　
左記の理由により就学援助費の支給を受けたいので申請します。
　つきましては、私を含む世帯全員（同居者を含む）は、町の住民基本台帳及び課税台帳等の閲覧に同意します。
　また、認定に伴い、　　　　年度就学援助費（給食費）の受領及び七飯町学校給食費の支払いに関する一切の権限を、七飯町学校給食センター運営委員会長に委任します。

　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　申請者（保護者）　住所　七飯町
　七飯町教育委員会　様　　　　　　　　　　　電話
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　就学援助費はその内容により、保護者の口座に振り込まれますので口座振込依頼書が必要です。　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
口座振込依頼書

　私が支給される就学援助費について、次のとおり振り込んでください。

　　　　　年　　月　　日

　七飯町教育委員会　様

住所
〒　　　-	銀行　　　　　  　　　　支店
信用金庫
農業協同組合　　　　 　 　店	
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　
申請者（保護者）氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	預金種別　　　　 普　通　・　当　座	
	口座番号（７桁）								
※必ず申請者（保護者）名義の口座を使用してください。
※銀行名、支店名（店名）、口座番号、名義は必ず預金通帳を確認して、正確に記入して下さい。
※ゆうちょ銀行を指定する場合には、振込用の「店名（３ケタの漢数字）」と「口座番号（７ケタ）」が必要です。
「記号（５ケタ）」「番号（８ケタ）」では振込ができません。

以下は記入不要です。

学校長の所見	
　上記の者を就学援助が（必要とする・必要としない）児童生徒として報告します。

　　　　　年　　月　　日
　七飯町教育委員会　様
学校長　　　　　　　　　　　　　

民生児童委員の意見	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　民生委員氏名