(様式第5号)

国民健康保険出産育児一時金受取代理支払手続依頼書

年　　月　　日　

　七飯町長　様

受取代理人　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記の者の出産育児一時金の受取代理に係る支払い手続きをして下さい。

記号番号	　	
出産した者の氏名	　	
出産年月日	年　　月　　日	
受付番号	年度　七国保第　　　　号