(様式第2号)
国民健康保険出産育児一時金請求書(事前申請用)
世帯主が記入するところ	保険証の記号・番号	生年月日	
	　	年　　　月　　　日	
	世帯主(請求者)の氏名	(フリガナ)	保険者	名称	
		　		住所	
	世帯主(請求者)の住所	(フリガナ)	
		　	
	分娩予定者	氏名	生年月日	
		　	世帯主との続柄	年　　　月　　　日	
	入院する医療
機関	名称	
		所在地	
	世帯主(請求者)の振込先金融機関	銀行
信用金庫
農協	本店

支店	口座名義人	
				(フリガナ)	
		種別	口座番号	　	
		普通当座	　	　	　	　	　	　	　	電話番号	

受取代理人の欄	甲(　　　　　　)は、医療機関である乙(　　　　　　　　　)を代理人と定め、次の権限を委任する。
甲が請求する出産育児一時金のうち、乙が甲に対して出産に関し請求する費用の額(上限　万円)の受領に関すること。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　甲(世帯主)の住所
　　　　　　　　　　　名前　　　　　　　　　　

　　　　　乙(代理人)の住所
　　　　　　　　　　　名前　　　　　　　　　　	
	受取代理人の振込先金融機関	銀行
信用金庫
農協	本店

支店	口座名義人	
				(フリガナ)	
				　	
		種別	口座番号		
		普通当座	　	　	　	　	　	　	　	電話番号	

　	受付番号	年度	
		七国保第　　　　号