別記様式第11号(第15条関係)
下水道事業受益者負担金納付管理人申告書

　　年　　月　　日　
七飯町公営企業管理者　七飯町長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　
受益者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　下水道事業受益者負担金の納付管理人を定めたので七飯町下水道事業受益者負担等に関する条例施行規程第16条の規定により申告します。	
申告区分	　　　　設定　　　　　　変更　　　　　　廃　止	
納付管理人	上記の者の受益者負担金の納付管理人となることに同意します。
住所　七飯町
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	
　
　　
変更前
納付管理人

	
住所　七飯町
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

摘　要	
年　　月　　日
	
※摘要欄には申告区分に応じて、当該発生年月日等を記入する。