別記様式第8号(第11条関係)

下水道事業受益者負担金減免申請書

　　年　　月　　日　
七飯町公企業管理者　七飯町長　　　　　様	
受益者	住所
氏名	
　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　
次の理由により下水道事業受益者負担金の減免を受けたいので、七飯町下水道事業負担等に関する条例施行規程第11条第1項の規定により申請します。	
減免を受けようとする土地	左のうち減免の対象となる部分	
土地の所在	地目	地積	地積	減免申請の理由	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
賦課の内容	納期到来済の内容	納期未到来金額	
賦課年度	負担金総額	徴収年度	納期到来額	到来の年度
・期別		
　	円	　　　年
～　　　
　　　年	円	　年度

期　	円	
添付書類	生活保護又は、医療保護証明、罹災証明、その他町長の指示するもの