別記様式第5号(第9条関係)

下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書

　　年　　月　　日　

七飯町公営企業管理者　七飯町長　　　　　様	
受益者	住所
氏名	
　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　次の理由により、下水道事業受益者負担金の徴収猶予を受けたいので七飯町下水道事業受益者負担等に関する条例施行規程第9条第2項の規定により申請いたします。	
申請理由	　	
賦　　課　　額	年度	期別	通知書番号	負担金額	徴収猶予を受けようとする期間	
	　	　		　　　　　円		
	　	　		　　　　　　円		
	　	　		　　　　　　円		
徴収猶予を申請する土地	
土　地　の　所　在	地目	地積	負担金額	土地等の状況	
　		　	㎡	　
円	　	
　		　	㎡	　
円	　	
　		　	㎡	　
円	　	
備考

（注）申請内容について、公簿等で確認できない場合には資料の提出・作成を求める場合があります。