別記様式第1号(第2条関係)
　　　　七飯町下水道事業受益者申告書
　	受益者住所	　	　	申告者番号	　	
	受益者氏名	　	　	
単価	事業	番号	土地の所在地	公　　　　簿	現況	土地の所有者以外の権利者(負担金を支払うべきもの)	
				地　目	地積(m2)	地目(用途)	地積(m2)	住　所	氏　名	土地共有者氏名(連署)	
			　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	
			合計	　	　	　	　	　	　	　	

◎単価については“１”は250円、“２”は300円、“３”は195円
◎事業については“１”は公共、“２”は特環
◎申告書の書き方については同封の「申告書記入例」をご参照ください。

七飯町下水道受益者負担等に関する条例施行規程第2条第1項の規定により上記のとおり申告します。　　　　　　　年　　月　　日
申告書の提出は、　　年　　月　　日までにお願いします。

七飯町公営企業管理者　七飯町長　　　　　　様

　　　所有者(代表者)
　　　　　〒
　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　	受益者(代表者)
　　　　　〒
　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　電話番号