様式第10（第7条関係）

指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

七飯町公営企業管理者　七飯町長　様

平成　　年　　月　　日
届出者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　
　水道法第25条の7の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。
フリガナ
氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ
代表者の氏名	　	
変更に係る事項	変更前	変更後	変更年月日	
　	　	　	　	
　(備考)この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。