様式第3（第12条関係）

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

七飯町公営企業管理者　七飯町長　様

年　　月　　日　　

届出者　氏名又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　

　水道法第25条の4の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の	選任
解任	の	
届出をします。

給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	選任・解任の年月日	
　	　	　	
　(備考)この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。