別記様式第3号(第9条関係)

医師連絡票

　　　　　　　　　　様

　下記の児童について、病児保育事業の利用について連絡致します。

児童氏名	　	男・女	年　　月　　日生(　　歳　　箇月)	
住所	

病名	　	
検査結果	　	
隔離	　1　不要　　2　必要	

記入日	　　　　　年　　月　　日	
医療機関	　名称
　所在地
　電話番号
　担当医師
　	
次回診察予定日	　　　　　年　　月　　日