別記様式第1号(第8条関係)

七飯町病児保育事業児童登録票
　(No.　　　　　　　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日記入
登録児童	氏名	ふりがな	男女	生年月日	
		　		年　　月　　日生　　歳　　箇月
愛称(　　　　　　　　　　　　　　　)	
	自宅	郵便番号：
住所：
電話番号：　　　　　　　　　　　　　FAX番号	
	保護者	氏名
男・女　続柄　　　　年　　月　　日生
職場名　　　　　　　　　職種	氏名
男・女　続柄　　　　年　　月　　日生
職場名　　　　　　　　　職種	
	児童の兄弟姉妹	氏名

男・女　　年　　月　　日生	氏名

男・女　　年　　月　　日生	氏名

男・女　　年　　月　　日生	
	通学通園施設名	名称：
　　　　　　　　　保育所(園)・幼稚園・小学校(　　年生)
住所：　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号：	
	かかりつけ医	　　　　　　　　　　クリニック・医院・病院
　　　　　　　　　　先生	
緊急連絡先	氏名	続柄	電話番号	備考・勤務先等	
	1	　	　	　	
	2	　	　	　	
	3	　	　	　	
予防接種	三種混合	未・済(I期1回　2回　3回　追加)	BCG	未・済	
	アクトヒブ	未・済(I期1回　2回　3回　追加)	MR(麻疹・風疹)	未・済(Ⅰ期　Ⅱ期)	
	プレベナー	未・済(I期1回　2回　3回　追加)	水ぼうそう	未・済	
	生ポリオ(経口)	未・済(1回　2回)	おたふくかぜ	未・済	
	不活化ポリオ(IPV)	未・済(I期1回　2回　3回　追加)	B型肝炎	未・済(1回　2回　3回)	
これまでにかかった主な感染症と病気
　1　突発性発疹　　2　はしか　　3　風疹　　　4　水ぼうそう　　5　おたふくかぜ
　6　熱性けいれん　　7　てんかん発作　　8　アトピー性皮膚炎
　9　喘息および喘息様気管支炎　　10　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
入院したこと	ない
ある　病名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　歳　　箇月)
　　　病名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　歳　　箇月)
　　　病名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　歳　　箇月)
　　　病名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　歳　　箇月)	

同意書	　徴収金及び利用決定のために必要があるときは、保護者および同一生計内の親族の所得税、町民税の課税状況について、税務課に報告及び証明等の確認を求めることに同意いたします。

　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　

氏名