別記様式第14号(第42条関係)

氏名変更等の届

年　　月　　日

　　七飯町教育委員会教育長　　　　様

学校長名　　　　　　　　　　　　　　
学校(職氏名)　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり変更したので、七飯町立学校管理規則第42条の規定により、関係書類を添えて届け出ます。

記

事項	変更前	変更後
(新たに取得)	事由	添付書類	
氏名	　	　	　	戸籍抄本	
本籍地	　	　	　	戸籍抄本	
現住所	　	　	　	住民票抄本	
免許状	　	　	　	免許状の写	
学歴	　	　	　	卒業又は修了証明書	
復職	職氏名	　	　	　	傷病のみ診断書	
	休職期間	　年　月　日
間
　年　月　日	　年　月　日
間
　年　月　日	　	　	
　(注)　該当欄のみ記入すること。