別記様式第6号(第21条関係)

児童生徒事故報告書

年　　月　　日

　　七飯町教育委員会教育長　　　　様

学校長　　　　　　　　　　　　　　

　別紙のとおり児童生徒に事故があつたので、七飯町立学校管理規則第21条の規定により報告します。

(別紙その1)

一般事故(災害・負傷等)報告書
年　　月　　日
学校所在地　　　　　　　　　　　　　　
学校名　　　　　　　　　　　　　　
校長名　　　　　　　　　　　　　　
事故の種類	負傷の部位	負傷の程度	個人・集団の別	負傷を招くに至つた器物など	
　	　	　	A単独
B複数
(　　)人	　	
併合	併合				
(ふりがな)	　	②	男女	③	 　　　　年　月 　日生
年齢(　 歳)	④	小中	年	
①　児童生徒氏名	　								
							高	全
定　　科　　年	
⑤　事故発生の日時	平成　　　年　　　月　　　日(　　　)　　　　時　　　分　　(ころ)	
⑥　事故発生の場所	　	
⑦　事故発生の場合	ａ管理下	ア　教科体育時　　　　　　　　　　　　　　・種目(　　　　　)	
		イ　体育以外の教科指導時　　　　　　　　　・教科名(　　　　　)	
		ウ　クラブ活動時　　　　　　　　　　　　　・クラブ名(　　　　　)	
		エ　学校行事、学年・学級行事等の時　　　　・行事名(　　　　　)	
		オ　部活動時　　　　　　　　　　　　　　　・部名(　　　　　)	
		カ　休憩時、その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	ｂ管理外	ア　通学途上時　　((ア)　登校時　(イ)　下校時)	
		イ　下校後の生活時(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		ウ　その他　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
⑧	事故発生の状況・原因	　	
⑨	本人以外のものによる過失等のある場合	ア　同校児童生徒　　(上学年、同学年、下学年)
イ　他校児童生徒　　(上学年、同学年、下学年)
ウ　教職員　　エ　父母　　オ　兄弟(　　　　)
カ　一般社会人　　キ　就学前の幼児　　ク　その他(　　　　)	

⑩　事故後の処置	(1)　応急処置の状況
	
	(2)　医師による診断及び医療処置
	
	(3)　関係機関等への報告手続きの経過
	
	(4)　学校としての今後処理すべき問題等
	
⑪	児童生徒の平素の状況	(1)　健康状態　　ア良い　イ普通　ウ悪い　エ罹病中(病名　　　　　)
　　　　　　　　　 オ身体の障害(程度　　　　　　　　　　　　　　　)	
		(2)　体質　　ア普通　　イ虚弱　　ウアレルギー　　エ肥満
　　　　　　　　　 オその他特記事項(　　　　　　　　　　　　　　　)	
		(3)　性行　　ア性質(外交的　　普通　　内向的)
　　　　　　　　　 イ行動(敏捷　　普通　　遅鈍)	
		(4)　その他特記事項	
⑫　家庭環境	(1)　住宅　　ア自宅　　イ下宿　　ウ寄宿舎　　エ住み込み	
	(2)　親のしつけ　　ア厳しい　　イ普通　　ウ甘い　　エ放任	
	(3)　家族構成　　父　　母　　兄(　　)人　　弟(　　)人　　姉(　　)人
　　　　　　　　　 妹(　　)人　　祖父　　祖母　　同居人(　　)人	
	(4)　住宅環境　　ア都心　　イ住宅街(団地等)　　ウ工場地
　　　　　　　　　 エ郊外(農、山、漁村)	
	(5)　保護者の職業(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	(6)　その他の特記事項(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
⑬　校長の意見	　	
⑭	特に保護者等から意見や申し立てのあつた場合の要約内容	　	
⑮　報道の有無	有無	報道機関	報道月日	
		　	月　　　日　　　　　曜
(朝刊・夕刊)　　　　(全道・地方)	
備考	　	

(別紙その2)

交通事故報告書
年　　月　　日
事故の分類	学校所在地　　　　　　　　　　　　　　 
学校名　　　　　　　　　　　　　　 
校長名　　　　　　　　　　　　　　 	
被害
加害
事故過失		

　	事故の種類	負傷の部位	負傷の程度	　	個人・集団の別	
本人	　	　			A単独
B複数
(　　　　)人	
	併合	　				
　		
相手	　	　	　	　	
	併合	　			

(ふりがな)	　	②	男女	③	 　　　　　年 　月 　日生
年齢(　　歳)	④	小中	年	
①　児童生徒氏名	　								
							高	全
定 　科 　年	
⑤　事故発生の日時	平成　　年　　月　　日(　　)
　　　　　時　　　分(ころ)	⑥	事故発生の場所	市町村名	道路の種類	
				　	　	
⑦　事故発生の場所	ａ管理下	ア　校外学習(　　　　　　　　　　　　　　)
イ　遠足
ウ　修学旅行
エ　部活動
オ　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	ｂ管理外	ア　登校時
イ　下校時
ウ　その他
　　(　　　　　)	
⑧	事故発生の状況・原因	ａ本人	ア　行動	ア　歩行　イ　遊び(とび出し)　ウ　作業
エ　同乗(車種　　)　オ　自転車　カ　自動二輪(含原付)
キ　乗用車　ク　その他(　　　)	
			イ	違反のある場合	ア　無免許　イ　速度違反　ウ　二人乗り(積載超過)
エ　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
※警察からの補導処置　受けない　受けた(　　　　　　)	
		ｂ相手	ア　人物	(男・女)　(　　　　　　歳)

ア　幼児　イ　児童　ウ　生徒　エ　学生　オ　社会人	
			イ　行動	ア　歩行　イ　遊び(とび出し)　ウ　作業
エ　同乗(車種　　)　オ　自転車　カ　自動二輪(含原付)
キ　乗用車　ク　その他(　　　)	
			ウ	違反のある場合	ア　無免許　イ　速度違反　ウ　二人乗り(積載超過)

エ　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		c　事故の概要	

⑨　事故後の処置	(1)　応急処置の状況
	
	(2)　医師による診断及び医療処置
	
	(3)　関係機関等への報告手続きの経過
	
	(4)　学校としての今後処理すべき問題等
	
⑩	児童生徒の平素の状況	(1)　健康状態　　ア良い　イ普通　ウ悪い　エ罹病中(病名　　　　　)
　　　　　　　　　 オ身体の障害(程度　　　　　　　　　　　　　　　)	
		(2)　体質　　ア普通　　イ虚弱　　ウアレルギー　エ肥満
　　　　　　　　　 オその他特記事項(　　　　　　　　　　　　　　　)	
		(3)　性行　　ア性質(外交的　　普通　　内向的)
　　　　　　　　　 イ行動(敏捷　　普通　　遅鈍)	
		(4)　その他特記事項	
⑪　家庭環境	(1)　住宅　　ア自　宅　　イ下　宿　　ウ寄宿舎　　エ住み込み	
	(2)　親のしつけ　　ア厳しい　イ普　通　ウ甘　い　エ放　任	
	(3)　家族構成　　父　　母　　兄(　　)人　　弟(　　)人　　姉(　　)人
　　　　　　　　　 妹(　　)人　　祖父　　祖母　　同居人(　　)人	
	(4)　住宅環境　　ア都　　心　　イ住宅街(団地等)　　ウ工場地
　　　　　　　　　 エ郊　　外(農、山、漁村)	
	(5)　保護者の職業(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	(6)　その他の特記事項(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
⑫　校長の意見	　	
⑬　報道の有無	有無	報道機関	報道月日	
		　	月　　　日　　　　　曜
(朝刊・夕刊)　　　　(全道・地方)	
⑭　備考	　	

(別紙その3)

非行事故報告書
年　　月　　日
学校所在地　　　　　　　　　　　　　　
学校名　　　　　　　　　　　　　　
校長名　　　　　　　　　　　　　　
事故の種類	　	個人	集団	・自校児童生徒(　　　人)
・他校児童生徒(　　　人)
・その他(　　　人)	
主たる事故	　					
付随する事故	　	　	　	　	

(ふりがな)	　	②	男女	③	　　　　　年 　月 　日生
年齢(　　歳)	④	小中	年	
①　児童生徒氏名	　								
							高	全
定　　科　　年	
⑤　事故発生の日時	平成　　　年　　　月　　　日(　　　)　　　　時　　　分(ころ)	
⑥　事故発生の場所	　	
⑦　事故の概要	a	事故発見補導の状況	ア　教職員　　イ　親　　ウ　警察　　エ　その他(　　　　　　)	
	b	事故以前の問題兆候・事故発生までの経過、原因等	　	
	c　事故の内容	　	
⑧　事後の対応	a	当該児童生徒への指導及び処置	　	
			ア　訓告　　　イ　停学(含謹慎)(　　　日間、無期)
ウ　退学　　　エ　その他(　　　　日間)	
	b	校内的な取り組み	　	
	c	父母、関係機関への対応	　	
⑨　児童生徒の平素の状況	a
学校での生活の状態、傾向	ア　学業成績	ア　上　　　　イ　中　　　　ウ　下	
		イ　学習態度	ア　まじめ　　イ　普通　　ウ　ふまじめ	
		ウ　出席状況	ア　よい　イ　病欠が多い　ウ　怠学が多い　エ　遅刻が多い
オ　早退が多い	
		エ	集団活動への参加	ア　学級・HR(積極的、普通、消極的、疎外的、妨害的)	
				イ　部活動(参加・不参加)※参加の場合(部名　　　　　)	
		オ　交友関係	ア　多い、普通、少ない、殆どない　イ　主導的、普通、追従的
ウ　特定の他校生徒との関係(有　無)
エ　特定の社会人との関係(有　無)	
	b
健康状態	ア　現状	ア　良い　イ　普通　ウ　悪い	
		イ　既往症	(　　　　　　　　　　　)	
	c
性行	ア　性格	ア　外交的　イ　普通　ウ　内向的	
		イ　情緒	ア　安　定　イ　普　通　ウ　不安定	
		ウ	その他の傾向	ア　寡黙　イ　陽気　ウ　陰気　エ　短気　オ　神経質　カ　乱暴　キ　利己的　ク　注意散漫　ケ　虚言癖　コ　劣等感　サ　服装、持ち物が派手　シ　身なり、服装がだらしない　ス　約束を守らない　セ　持久力を欠く　ソ　執着性が強い　タ　反抗的(攻撃的)　チ　その他(　　　　　　　　)	
	d
家庭の状態、傾向	ア　住宅環境	ア　住宅(自宅、下宿、寄宿舎、住み込み)
イ　勉強室(自室を持つ、兄弟共有、特にない)
ウ　環境［住宅街、商店街、歓楽街、工場地、郊外、その他(　　　　　　　　　)］	特記事項	
		イ　親のしつけ	ア　厳しい　イ　普通　ウ　甘い　エ　放任	
		ウ　家族構成	父、母、義父、義母、祖父、祖母、兄( 　)人、姉( 　)人、
弟( 　)人、妹( 　)人、同居人( 　)人、その他の保護者
(　　　　　)	
		エ　経済状況	ア　上　　　イ　中　　　ウ　下	
		オ　保護者の職業	父(　　　　)、母(　　　　)、その他の保護者(　　　　)	
		カ　日常生活	ア　団欒の機会(多い、普通、少ない)　イ　親子の折り合いが悪い　ウ　両親の仲が悪い　エ　兄弟の仲が悪い　オ　保護者が不在がち　カ　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
⑩今後の指導対策	a
生徒指導上の課題	　	
	b
指導方針	　	
⑪報道の有無	有無	報道機関	報道月日	
		
(　　　　　　　　)	月　　　日　　　　　曜
(朝　刊・夕　刊)　　　　(全　道・地　方)	
⑫備考