別記様式第4号(第20条関係)

職員事故報告書

年　　月　　日

　　七飯町教育委員会教育長　　　　様

学校長　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり職員に事故があつたので、七飯町立学校管理規則第20条の規定により報告します。

記

　1　事故の種類
　2　事故発生の日時
　3　事故者職氏名
　4　事故の概要
　5　その他

　(注)　この様式は、七飯町立学校管理規則第20条中第1号、第2号及び第4号により所属職員について、報告する場合のものであること。