別記様式第3号(第19条関係)

学校施設事故報告書

年　　月　　日

　　七飯町教育委員会教育長　　　　様

学校長　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり学校施設に事故があつたので、七飯町立学校管理規則第19条の規定により報告します。

記

　1　事故発生の日時
　2　場所
　3　原因
　4　事故の態様
　5　損害の程度
　6　発生当時の状況
　7　事故後の措置
　8　その他

　(注)　必要に応じ、図面を添付し表示すること。