別記第25号様式(第24条関係)

七飯町営住宅明渡届出書

年　　月　　日　

　亀田郡七飯町長　　　　　様

入居者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　私は、次のとおり町営住宅を明け渡しますので、届け出ます。	
　	明渡しをする日	　　　　　　　　年　　月　　日	　	
	転居先住所	　		
　	
　注　太枠の部分に記入してください。
七飯町営住宅退去時住宅検査調書	
　	検査した住宅の状況	模様替、増築等の有無	無・有(箇所等　　　　　　　　　　　)	　	
		入居者の責めによる破損	無・有(箇所等　　　　　　　　　　　)		
	損害の有無及び損害賠償の額	損害賠償額	　	特記事項		
		内容			
			　このとおり検査しました
　　　　年　月　日　　検査者　　　印	
　		
敷金還付調書	備考	
　	敷金	　	還付金の振込口座
銀行名：
支店名：
口座の種類：
口座番号：
口座名義人：	　	　	
	損害賠償金	　				
	未納家賃	　				
					受付印	
	差引還付額	　				
	　上記損害賠償金の内容が私の責めにあると認め、その額に同意します。
　　　　年　　月　　日
入居者氏名　　　　　　　				
		　このとおり還付金を算定する。
　職氏名　　　　　　　印