別記第17号様式(第18条関係)

七飯町営住宅長期不使用届出書

年　　月　　日　
　亀田郡七飯町長　　　　　様

入居者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　私は、次のとおり町営住宅を使用しませんので、届け出ます。	
　	使用しない期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	　	
	使用しない理由	　		
	この期間の連絡先	　		
　	
注1　太枠の部分に記入してください。
　2　この届出の住宅を使用しない期間であっても、家賃は納付しなければなりません。ただし、家賃の減免又は徴収猶予の申請が承認された場合にあっては、この限りではありません。
〈処理欄〉
同居者の有無	有・無	備考	受付印	
理由の適否	適・否			
過去1年間の届け出の有無			
有(　　　　　　　)・無