別記第16号様式の3(第17条関係)

町営住宅敷金減免・徴収猶予申請書

年　　月　　日
　七飯町長　　　　様

入居者　団地名　団地　　号棟　　号室　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　私は、次のとおり敷金の減免・徴収の猶予を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
申請事由	　	
申請事項	□　敷金の減免　□　敷金の徴収猶予	
徴収猶予した敷金の納付希望日	　　　　　　　　年　　月　　日納付	
納付方法	□一括納付　□1月分ずつ納付　□その他(　　　　　　)	
注1　太枠の部分に記入してください。
　2　減免・徴収猶予の申請事由を証明する書面を添付してください。
　3　この申請書において偽りの内容を申告し、その結果不正に家賃の減額又は免除を受けたときは、その減額又は免れた額の5倍に相当する金額以下の過料を科すことがあります。
〈処理欄〉
該当事由	　	適否	受付印	
家賃減免	有　・　無		　	
敷金の額	円			
備考