別記第16号様式の1(第16条関係)
町営住宅家賃減免・徴収猶予申請書
年　　月　　日　
　七飯町長　　　　様
入居者　団地名　　団地　号棟　　号室　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　私は、次のとおり家賃の減免・徴収の猶予を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
1　申請事由
申請事由	　	
2　収入状況
氏名	続柄	年齢	生年月日	勤務先	年間所得	備考	
入居者	　	本人	　	　	　	　	　	
同居者	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
別居扶養親族	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
注　障害がある方は、「備考」欄にその旨を記入してください。
3　徴収猶予の期間等
受けたい月	　　　　年　　月分～　　　　年　　月分の家賃(　　箇月　　　円)	
希望の期間	　　　　　　箇月　　　　　　年　　月納付　(開始)	
納付方法	□一括納付　□1月分ずつ納付　□その他(　　　　　　　　　　)	
注1　太枠の部分に記入してください。
　2　所得を証明する書面、その他の減免・徴収猶予の申請事由を証明する書面を添付してください。
　3　この申請書において偽りの内容を申告し、その結果不正に家賃の減額又は免除を受けたときは、その減額又は免れた額の5倍に相当する金額以下の過料を科すことがあります。
〈処理欄〉
該当事由	　	収入算定
所得総額：　　　　　　　　　円
扶養等控除額：　　　　　　　　　円
医療費等控除額：　　　　　　　　　円
認定収入額：　　　　　　　　　円
(認定月収入額：　　　　円　生保基準)	受付印	
承認適否	減免：適・否・申請無
猶予：適・否・申請無		　	
家賃	　			
備考