別記第14号様式(第11条関係)
七飯町営住宅収入認定に対する意見申出書
年　　月　　日　
　亀田郡七飯町長　　　　　様

入居者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　私は、先に七飯町営住宅収入認定通知を受けましたが、所得及び世帯構成は次のとおりであり、認定されたものとは異なっていますので、関係書類を添えて意見を述べます。	
　	氏名	続柄	生年月日	勤務先等	勤続年数	年間所得	控除額	控除事項	　	
	入居者	　	本人	　	　	　	　	　	　		
	同居者	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
	別居の扶養親族等	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
	合計	　	　	　	　	　	　	　		
	意見		
　	
注　太枠の部分に記入してください。
＜処理欄＞
年間所得合計金額	通知済み認定金額	円	備考	
	今回更正後の金額	円		
控除合計額	通知済み認定金額	円		
	今回更正後の金額	円		
認定収入月額	通知済み認定金額	円	受付印	
	今回更正後の金額	円		
更正の適否