別記第12号様式(第10条関係)
　　　　年度町営住宅収入申告書
1　世帯の状況及び収入の状況	
　	氏名	続柄	生年月日	所得の状況	控除要件の対象状況	所得金額	控除金額	　	
				所得種類	勤務先等	年間所得	老人	特扶	障害	特障	老齢	寡婦				
	同居者	　	本人	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	別居扶養	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		

＊　太枠の中に必要な事項を記載してください。
2　添付書類
　　・所得証明書(役場税務課で発行するもの。所得のある方全部)
　　・世帯全部の住民票
　　・別居親族の扶養を証する書類
　　・所得がないことを証する書類

　このとおり世帯の状況及び所得の状況を申告します。

　　　　　　年　　月　　日
　亀田郡七飯町長　　　　　様
入居者氏名　　　　　　　　　　	　	　	
	
＜処理欄＞
所得の合計　　　　　円

控除額　　　　　　　円

収入年額　　　　　　円

収入月額　　　　　　円	

入居年月日
年　月　日
入居期間
年　　　月
昨年度認定収入月額
円	　	
	収入階層
Ⅰ　Ⅱ　Ⅲ　Ⅳ　Ⅴ　Ⅵ　Ⅶ　裁Ⅴ　裁Ⅵ　高額