別記第11号様式(第8条関係)

七飯町営住宅同居者異動届出書

年　　月　　日　
　亀田郡七飯町長　　　　　様

入居者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり同居者に異動がありましたので、届け出ます。	
　	届出に係る同居者氏名	生年月日	入居者との続柄	異動があった日	異動事由	　	
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注1　太枠の部分に記入してください。
　2　異動の事実を示す書類(戸籍抄本、住民票等)を添付してください。

＜処理欄＞
第8条要件	要・否	備考	受付印	
収入階層異動	有・無			
低所得減免	適・否