別記第9号様式(第7条関係)
七飯町営住宅入居承継承認申請書

年　　月　　日　

　亀田郡七飯町長　　　　　様

申請者氏名　　　　　　　　　　　

　次の理由により、この住宅に引き続き居住したいので、申請します。	
　	住宅等	所在地・団地名等	亀田郡七飯町　　　　　　　　　　　　団地　　　棟　　　号	　	
		現在の入居者氏名	　	入居年月日	　		
	現入居者の異動の内容	　	異動事実の発生した日		
			年　　月　　日		
	現同居者	氏名	続柄	生年月日	備考	氏名	続柄	生年月日	備考		
		　	　	・　・	　	　	　	・　・	　		
		　	　	・　・	　	　	　	・　・	　		
		　	　	・　・	　	　	　	・　・	　		
		　	　	・　・	　	　	　	・　・	　		
	新入居者	氏名	　	現入居者との続柄	　		
　	
注1　太枠の部分に記入してください。
　2　引き続き居住される方全員の所得を証明する書面及び現入居者が異動した事実を示す書面を添付してください。
＜処理欄＞
年間所得総額	　	控除額の内訳	同居・扶養控除額　　　　円×　　人＝
老人扶養控除額　　　　円×　　人＝
特定扶養親族控除額　　　　円×　　人＝
障害者控除額　　　　円×　　人＝
特別障害者控除額　　　　円×　　人＝
老年者控除額　　　　円×　　人＝
寡婦(夫)控除額　　　　円×　　人＝
　　　　　　　　　　　控除額合計	
控除額の合計	　			
認定収入年額	　			
収入月額	　			
収入超過基準	　			
収入階層	Ⅰ　Ⅱ　Ⅲ　Ⅳ　裁Ⅴ　裁Ⅵ			
家賃滞納状況	なし・あり(金額：　　　円　月数：　　　)	受付印	
承認の適否