別記第３号様式（第８条関係）

延長保育利用中止届

年　　月　　日

　保育所（園）・認定こども園長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　

　下記理由により延長保育事業の利用を中止したく届出します。
ふりがな
児　童　名		生年月日
（年齢）	年　　月　　日生
（　　歳）	
保育所又は認定こども園の名称		
利用中止の理由		
備　考