別記第１号様式（第７条関係）

延長保育事業利用申請書

年　　月　　日

　保育所（園）・認定こども園長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　

　延長保育事業の利用について、下記のとおり申請します。
ふりがな
児童名		生年月日
（年齢）	年　　月　　日生
（　　歳）	
利用期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
利用日	
※利用日を特定する場合に記載して下さい。	
利用時間	午後　　時　　分　～　午後　　時　　分	
就労状況	父親の状況
	母親の状況
	
勤務先状況			
勤務時間	午前　時　分～午後　時　分	午前　時　分～午後　時　分	
住所			
電話番号			
延長保育が必要となる理由	１　仕事で遅くなるため
２　家族の病気等の看護のため
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		
備考