別記第14号様式(第18条関係)
固定資産税	課税免除
不均一課税	申請書	

新(増)設者	住所(所在地)	
	氏名(名称)	
新(増)設事業場	所在地	
	名称	
対象地区	　	業種	　	
課税免除等対象資産	土地	所在	地番	地目	地積	取得年月日	取得価格	備考	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	工事用建物	所在地	家屋番号	用途	延べ床面積	取得年月日	取得価格	備考	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	償却資産	種別	名称	数量	取得年月日	取得価格	備考	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
新(増)設に係る一の工業生産設備を構成する償却資産の取得価額の合計額	円	
新(増)設設備を事業の用に供した年月日	年　　　　月　　　　日　　	
　上記のとおり固定資産税の	課税免除
不均一課税	されるよう申請します。	
　　　　　年　　月　　日	
申請者	住所(所在地)
氏名(名称)　　　　　　　　	
　七飯町長　　　　殿