別記第１１号様式（第１２条関係）
補助金交付申請書

年　　月　　日　　
　
　　七飯町長　　　　殿

申請人　住所　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	

氏名　	法人にあつては、その名称及び代表者の氏名	　　	

　
　
　七飯町企業立地促進条例施行規則第１２条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

　１　補助金交付申請額
　　　工場等立地補助金　　　　　　　　　円
　　　工場等設備投資補助金　　　　　　　円
　　　雇用創出補助金　　　　　　　　　　円
　　　施設賃借料補助金　　　　　　　　　円
　
　２　補助金交付に伴う雇用に関する事項
（単位：人）
事業所区分	内　　　訳	認定申請日Ａ
（年月日）	交付申請予定日　Ｂ
（　年　月　日）	増　減
（Ｂ－Ａ）	
認定対象事
業所
　　　　	既存常用雇用
者数		内

訳	（既存常用雇用）		
				（町内事業所転入）		
			（既存常用雇用者数 計）		
	 新規常用雇用者数		内

訳	（既存常用雇用）		
				（町外事業所転入）		
			（新規常用雇用者 計）		
	常用雇用者数
小　　計			Ｅ	
町内既設事業所

事業	事業所	常用雇用者数				
	事業所	常用雇用者数				
	事業所	常用雇用者数				
	常用雇用者数　小　計				
合　　　　　　　　　計		Ｃ	Ｆ	
注　「新規常用雇用者数」とは、当該工場等の新設又は増設に伴い増加する常用雇用者（町内の工場等からの配置換えの者及び技術習得のため町外の同一事業者の工場等で訓練を受けている者を含み、町内の同一事業者内での配置換えの者は含まない。）の人数をいう。

＜決算期における道内常用雇用者数＞
（単位：人）　
認定申請前３年間の町内全体の常用雇用者数の最大値	Ｄ	
　　　年　　月期の町内全体の常用雇用者数		
　　　年　　月期の町内全体の常用雇用者数		
　　　年　　月期の町内全体の常用雇用者数		
　
＜算定の対象となる増加常用雇用者数＞
（単位：人）　
①　認定申請前３年間の最大値からの増加常用雇用者数（Ｃ－Ｄ）	①	
②　認定対象事業所における増加常用雇用者数（Ｅ）	②	
③　町内事業所全体における増加常用雇用者数（Ｆ）	③	
	
算定の対象となる増加常用雇用者数（①から③までの最小値）		
（関係書類）
　　１　指定書の写し
　　２　納税を証する書類
　　３　常時使用している従業員を確認できる書類
４　立地した工場等にかかる売買契約書及びこれにかかる領収書の写し
５　環境マネージメントシステムＩＳＯの認証、又は厚生労働省若しくは第三
者機関によりＨＡＣＣＰの認証の写し
　　６　施設賃借に係る契約書及びこれにかかる領収書の写し