別記第１号様式（第４条関係）
工場等新（増）設計画書

年　　月　　日　　

　　七飯町長　　　　殿

住所　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	

氏名　	法人にあつては、その名称及び代表者の氏名	　　　	

立地計画の概要

　１　工場等建設の目的
　　　立地理由（新設、全面移転、一部移転、増設）

　２　事業の概要（主要製品名等）

　３　工場等の設置予定場所
　　　亀田郡七飯町

　４　工場等の用地取得（予定）面積
　　　面積　　　　　㎡　　取得（予定）単価　　　　　円／3.3㎡
　　　地目積類（宅地、田、畑、山林、原野、雑種地）

　５　工場等の建設計画（配置図添付のこと）
区分	構造	面積（㎡）	
工場等	　	　	
付属施設	　	　	
合計	　	　	
※施設賃借の場合、施設所有者の配置図を添付すること

　６　新会社設立の場合、その名称、法人登記、資本金、代表者名
　（１）会社名
　（２）法人登記　　　　　　　　年　　月　　日（予定）
　（３）資本金　　　　　　　　百万円（本社出資比率　　　　　％）
　（４）代表者名

　７　工場等の概要
　　　工場の概要
　　　　工場建設着手（予定）　　　　　　年　　月　　日
　　　　工場建設完成（予定）　　　　　　年　　月　　日
操業開始（予定）　　　　　　　　年　　月　　日
　　　施設賃借の概要
　　　　施設借上契約日（予定）　　　　　年　　月　　日
　　　　施設借上契約期間　　　　　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
事業所設置（予定）　　　　　　　年　　月　　日
　　　　事業開始（予定）　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　
（１）　生産開始の日（予定）
　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　（２）　主要製品別生産能力及び生産数量(予定)
製品名	生産能力	生産数量	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	

　（３）　水源別用水使用量(予定)
水源別	使用量(m3／日)	
上水道	　	
河川水	　	
地下水	　	
その他	　	
合計	　	

　（４）　排水量（予定）
排水区分	排水量（㎥／日）	
ボイラー用水	　	
洗浄用水	　	
製品処理用水	　	
その他用水	　	
間接冷却水	　	
用処理排水	　	
合計	　	

　（５）　従業員数（予定）
　　　　　総数　　　　　人（内新規採用　　　　　人）

　（６）　電力（予定）
　　　　　予想契約電力　　　　　　kw

　（７）　投資予定額及び資金計画
　　　ア　投資予定額
区分	投資予定額（千円）	
土地	（　　　％）	
建物	（　　　％）	
設備機械	（　　　％）	
その他	（　　　％）	
合計	（１００％）	

　　　イ　資金計画
　　　　　自己資金　　　　　　　千円（　　　％）
　　　　　借入金　　　　　　　　千円（　　　％）
　　　　　合計　　　　　　　　　千円（１００％）

　（８）施設賃借料
区分	施設賃借料（月／千円）	
土地・建物・その他（　　　　　）		
合計		
　　　契約相手方
　　　住所
　　　氏名
　　　連絡先
（９）　公害の防止計画（予定）
　　  ア　大気汚染防止対策（ばい煙発生施設等）

　　　イ　水質汚濁防止対策
　　　　　工場排水等の公共水域への排水方法等

　　　ウ　騒音発生防止対策

　　　エ　その他の公害発生防止対策

　※　参考事項
　（１）　本社名
　（２）　本社所在地
　（３）　資本金　　　　　　千円
　（４）　工業出荷額又は生産額（前年中）
　　　　　　　　　　　　　　　　千円