別記様式第４号（第３条関係）

七飯町温泉利用休止届（廃止届）

年　　月　　日　

七飯町長　　　　　様

申請者　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

七飯町温泉使用料条例第４条第２項の規定により、利用を休止（廃止）したいので届け出ます。
	住　　所		名　　称		
温泉使用施設	使用者		使用場所		
					
	使用目的		１日当たり
使用量	㎥	
予定年月日	　　　年　　月　　日から	
備　　　　考