別記様式第３号（第３条関係）

七飯町温泉利用者名義変更届（住所変更届）

年　　月　　日

七飯町長　　　　　様

申請者　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

七飯町温泉使用料条例第４条第１項の規定により、名義（住所）の変更を届け出ます。
	住　　所		名　　称		
温泉利用施設	使用者		使用場所		
					
	使用目的		１日当たり
使  用  量	㎥	
名義変更	予定年月日	　　年　月　日	事　　由		
	新使用者	住所		
		氏名		
住所変更	予定年月日	年　月　日	事　　由		
	旧住所		
	新住所