別記様式第１号（第２条関係）

七飯町温泉使用許可申請書

年　　月　　日　　
七飯町長　　　　　様

申請者　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

七飯町温泉使用料条例第２条第１項の規定により、許可の申請をします。
温泉利用施設	住　　所		名　　称		
	使用者		使用場所		
	使用目的		１日当たり
使用量	㎥	
利用開始年月日	　　年　　　月　　　日	
備　　考	添付書類：施設付近見取図・施設平面図・浴槽の容積