別記様式
　	印紙	請書	

　　物件所在地
　　一　物件名　　　　　　数量　　　　　　材積
　　　合計

　　　　この価格金
　　　上記は　　年　　月　　日七飯町宇　　番地町有林内において盗、誤伐したものなので貴部に返還しますから前記価格によつて損害賠償に充当されたく請書差出します。
　　　(上記は　　年　　月　　日　　から譲受たところ七飯町字　　番地町有林内において盗、誤伐したもののようでありますから貴部へ返還したく請書差出します。)

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　七飯町長　　　　殿

　	印紙	請書	

　　一金
　　　但し　　年　　月　　日七飯町字　　番地七飯町有林内において(私等が)(何某が)不法に伐採した賠償金
　　　上記　　年　　月　　日までに(私等連帯して)相違なく納入します。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(住所)　　　　　　　　　　　　　　　
(氏名)　　　　　　　　　　　

　　七飯町長　　　　殿