第3号様式
雑草等除去申請書

年　　月　　日　　

　　北海道亀田郡七飯町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　空き地の環境保全に関する条例第6条の規定に基づき、下記の空き地の雑草等の除去について、手数料を添えて申請いたします。

記
所在地	　	
面積	平方メートル　　　	
手数料	円　　　　　　　　	
理由	　	
　※　なお、一部手数料の還付を行う場合がありますので、下の欄に払い込み先を記入してください。
口座振替指定先	普通　　　　口座番号　　　口座名義人
　　　預金
当座　　　　　　　　　　　振込先金融機関