第3号の2様式(規則第5条関係)
犬による被害届

　　七飯町長　　　　様

届出人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　七飯町畜犬取締及び野犬掃とう条例第6条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
記
被害者又は家畜の飼育者	住所	　	
	氏名	年齢　　　　歳　　	
被害の状況	被害日時	　	
	被害発生場所	　	
	被害を受けた身体の場所	　	
	被害の程度	　	
加害犬	種類	　	性格	　	年齢	　	
	毛色	　	体格	　	特徴	　	
加害犬の飼育者(飼育者が判明している場合)	住所	　	
	氏名	　	
その他参考事項