第3号様式(規則第5条関係)
年　　月　　日　　

　　七飯町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

畜犬の加害届

　　畜犬が危害を加えたので、七飯町畜犬取締及び野犬掃とう条例第6条第1項の規定により、次のとおり届けます。
畜犬	所有者	住所	　	
		氏名	　	
	種類	　	名	　	毛色	　	
	性別	　	年齢	　	体格	　	
	登録年月日および番号	年　　月　　日
No.	最終狂犬病予防注射実施年月日および番号	　	
加害状況	被害者	住所	　	
		氏名	　	男女	年齢	　	
	加害日時	年　　月　　日	事故発生の場所	　	
	加害内容	　	
危害発生時のけい留状況	　	
危害発生後事故再発防止のためにとった処置