別記様式第６号（第１１条関係）

徴収金減免申請書

年　　月　　日

　七飯町長　　　　　様

住所
申請者
氏名　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり七飯町母子保健法施行細則第１１条第２項の規定により申請します。
養育医療の給付を
受けた者の氏名	　	
減免を受けようと
する理由	　	
備　考