別記様式第３号（第６条関係）
養育医療給付申請書	
本

人	ふりがな
氏名	　	性別	男・女	生年
月日	年　　月　　日	
							
	居住地		個人番号		
	現在地	　	
扶養義務者	氏名	　	本人との続柄	　	職業	　	
	居住地	　　　　　　　　　　　電話番号	
被保険者証等の記号及び番号	　	保険区分	協会けんぽ　健保　国保
共済　生保　
その他（　　　　　　）	
希望する指定養育医療機関の所在地及び名称		
備考	　	
　上記のとおり関係書類を添えて養育医療の給付を申請します。
　また、七飯町が養育医療の給付に必要な事務手続を処理するために必要な地方税関係情報について取得することに同意します。また、養育医療給付が決定になった場合に医療券を指定医療機関に送付することに同意します。
年　　月　　日
住所
申請者
氏名　　　　　　　　　　　　　
本人との続柄
　七飯町長　　　　　様	
【税情報同意欄（申請者以外）】
七飯町が養育医療の給付に必要な事務手続を処理するために必要な地方税関係情報について取得することに同意します。
（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　（ふりがな）
　氏　　名　　　　　　　　　続柄（　）　　氏　　名　　　　　　　　　続柄（　）
　生年月日　　　年　　　月　　　 日　　　 生年月日　　　年　　　月　　　日
　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所