別記様式第１号（第２条関係）
妊娠届出書	
ふりがな	　	生年月日	　年　　月　　日（　　歳）	
妊婦氏名				
居住地	
（電話　　　　　－　　　　　－　　　　　）	
個人番号
（１２桁）													
夫の氏名	　	職業	妊婦	　	
			夫	　	
妊娠週
（月）数	満　　週
（第　月）	出産予定日	年　月　日	※出産の経験	有　無	
※流産・早産・死産
したことの有無	流産　有　無
早産　有　無
死産　有　無	※妊娠中毒症にかかったことの有無	有　　　無	
今回の妊娠で次の検査を受けたことの有無	
※性病の血液検査	有　　無	※結核の胸部エックス線検査	有　　無	
診断又は保健指導を受けた場合は医師又は助産師の住所及び氏名	住所	　	
	氏名	　	
　　七飯町が母子保健法に基づく各事務のために、必要に応じて妊婦本人の個人番号を取得し、及び利用することに同意し、上記のとおり届け出ます。	
　
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　
届出人（本人又は代理人）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
七飯町長　　　　　　様	
　　注１　この届書は、母子保健法第１５条の規定により妊婦又は保護者が提出するものです。
　　　２　七飯町に居住する妊婦又は扶養義務者は、この届書を七飯町に提出して母子健康手帳の交付を受けてください。
　　　３　※印欄については、該当する箇所を○で囲んでください。
　　　４　結核の胸部エックス線検査は、医師が特に必要と認めたときに受けるものです。
事務処理欄
届出者（　妊婦　・　代理人　）　本人確認	
＜１点で可＞　個人番号カード　運転免許証　パスポート
　　　　　　　（番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
＜２点以上＞　保険証　・　年金手帳　・　その他（　　　　　　　　　　）