第122号様式(第107条関係)

選挙運動用ビラの届出書

年　　月　　日　　　

七飯町選挙管理委員会委員長　様

候補者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日執行の何選挙において、公職選挙法第142条第1項第7号の規定により届け出ます。

記

ビラの種類	1	2	
ビラの枚数	　	　	
ビラの名称	　	　	
その他の事項	　	　	

備考　ビラの種類ごとに見本を一枚添付すること。
　　　名称欄には、ビラの内容を記載すること。