別記第6号様式(第5条関係)
その2(借上げに係る町営住宅)
七飯町営住宅入居許可書
氏名　　　　　　　　様　
　七飯町営住宅の設置条例(平成9年七飯町条例第　　号)の規定に基づき、次のとおり七飯町営住宅に入居することを許可します。
　住宅の使用に当たっては、七飯町営住宅の設置条例その他の法令を遵守し、適正に使用してください。
　　　　　　年　　月　　日
亀田郡七飯町長　　　　　　　　　印　
1　入居を許可する住宅等	
　	団地の所在地	亀田郡七飯町	　	
	団地・住宅番号	　　　　　　　団地　　　　　　　棟　　　　　　　号室		
	住宅の構造等	　　　　　　　年建設　　　　造　　建　　住戸専用面積		
2　入居を許可する者(入居者及び同居親族)	
　	氏名	続柄	生年月日	備考	氏名	続柄	生年月日	備考	　	
	　	本人	・　・	　	　	　	・　・	　		
	　	　	・　・	　	　	　	・　・	　		
	　	　	・　・	　	　	　	・　・	　		
	　	　	・　・	　	　	　	・　・	　		
3　認定した収入月額及び決定した家賃月額	
　	年間所得総額	　	控除額の内訳	同居・扶養控除額　　　　　円×　　人＝
老人扶養控除額　　　　　円×　　人＝
特定扶養親族控除額　　　　　円×　　人＝
障害者控除額　　　　　円×　　人＝
特別障害者控除額　　　　　円×　　人＝
老年者控除額　　　　　円×　　人＝
寡婦(夫)控除額　　　　　円×　　人＝
　　　　　　　　　　　　　控除額合計	　	
	控除額の合計	　				
	認定収入年額	　				
	収入月額	　				
	収入階層	ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ				
	本年度の家賃月額	　				
4　入居可能日及び入居の指定期間	
　	入居可能日	　　　　年　　月　　日	入居の指定期間	入居可能日から
　　　　　年　　月　　日まで	　	
5　入居手続の状況	
　	請書の提出	　　　年　月　日	敷金の納付	　　　　年　　月　　日　納付額　　　　円	　	
6　公営住宅の使用期間の制限
　　この住宅は、借上げによる住宅のため、借上げ期間が満了する前に明渡しをしなければなりません。
　　なお、この住宅の借上げ期間の満了日は、　　　　年　　月　　日です。	
注　この許可書の内容に反して入居した場合その他不正の行為により入居した場合には、直ちに住宅の明渡しを求めることがあります。