別記様式第2号(第9条関係)

七飯町病児保育事業利用申込書
年　　月　　日　
氏名	ふりがな	男・女	　　　年　　月　　日生

　　　歳　　箇月	本日の緊急連絡

時間帯　　職場名　電話	
通園通学	なし・保育所(園)・幼稚園・小学校　　年生		
お迎え時間	　　：　　頃　①父　②母　③祖父　④祖母　⑤その他(　)		
1　症状
病名	今回の病気の経過(　　月　　日)頃より発症。治療は(　　月　　日)より〔開始・未実施〕	
体温	今朝(　　　)時頃(　　　)℃	昨夜(　　　)時頃(　　　)	
	これまでに熱性けいれんをおこしたことはありますか？〔いいえ・はい〕(　　)℃発熱時	
鼻水	〔なし・水鼻・青鼻・鼻づまり〕	元気	〔良い・悪い〕	機嫌	〔良い・悪い〕	
咳	〔なし・コンコン・ゴホゴホ・ゼーゼー・ケンケン・痰がからんだ咳〕	
嘔吐	〔なし・あり〕　いつから(　月　日　時)頃より(　)回　最後の嘔吐は(　月　日　時)頃	
下痢	いつから(　月　日　時)頃より(　)回／日位　　今日(　)回〔水様・泥状〕

今日のおしっこの回数は〔いつもと同じ・多め・少な目〕　普段は(　　時間)に1回程度	
発疹	〔顔・足・おなか・おしり・背中・口・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)〕

いつから(　　日　　時)頃より　　状態〔かゆみ・痛み・伝染性(　　　　　　　　　)〕	
2　今朝の様子
食事	食事	〔普通・少量・食べていない〕　　(昨夜)〔普通・少量・食べていない〕	
	水分	〔普通・少量・飲んでいない〕　　(昨夜)〔普通・少量・飲んでいない〕	
		これから〔母乳・ミルク〕を飲む時間は、(　　：　　)量(　　　　)cc	
排泄	大便	下痢　昨夜から今朝の回数(　　　)回〔水様・泥状〕最終便の時刻(　：　)〔下痢・軟便〕	
	小便	〔いつもと同じ・やや少ない・少ない〕	
睡眠	〔よく寝た・寝てない〕　就寝(　　　時)　起床(　　　時)	

3　普段の様子
食事	食事	〔普通食・離乳食(前期・中期・後期・完了期)〕〔母乳・混合・ミルク〕(　　)時間ごとに(　　)cc	
	方法	〔手伝いが必要・自分で食べる・箸・フォーク・スプーン〕	量	〔少ない・普通・多い・むらがある〕	
	水分	〔コップで飲める・哺乳瓶・スプーン・ストロー〕	好き嫌い	〔なし・あり(　　　)〕	
	おやつ	今日のおやつ(　　　　　　)　量(　　　　　　)	
食物除去	食物除去〔していない・している〕〔牛乳・乳製品・鶏卵・小麦・その他(　　　　　)〕	
排泄	大便	〔おむつ・自立・トレーニング中〕(　　　　　　　　)回／日	
	小便	〔おむつ・自立・トレーニング中〕(　　　　　　　　)回／日	
睡眠	お昼寝する時間帯　　：　　～　　：	寝方	〔トントンされて眠る・抱っこ(たて・よこ)・おんぶ・その他(　　　　　)〕	

健康状態	〔脱臼ぐせ・嘔吐しやすい・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)〕	
運動制限	〔なし・あり〕	
好きな遊び	〔絵本・お絵かき・ボール・おもちゃ・その他(　　　　　　　　　　　)〕	
怖がるもの	〔大きな音・言葉(　　　　　　　　　　)・その他(　　　　　　　　　)〕	
性格・癖	　	泣いた時どうしてますか	
保育上気になること、配慮してほしいことについて具体的にお書き下さい