別記様式第１号（第２条関係）

七飯町地域センター使用（変更）申請書

　　　年　　月　　日

七飯町長　　様

申請者　住所
　　　　団体名
代表者等氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　七飯町地域センター条例施行規則第2条の規定に基づき、次のとおり使用（変更）の許可の申請をします。
１　使用する地域センターの名称		本町地域センター	
		鶴野地域センター	
		大中山地域センター	
		大中山多世代交流地域センター	
２　使用室名		
３　使用期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
４　使用時間	午前・午後　時　分から午前・午後　時　分まで	
５　使用目的